Zlepšení výsledků protinádorové léčby radioterapií.[1]

British Medical Journal, Volume 320, 22. leden 2000, strana 198-9.

Nedostatek vybavení k radiační léčbě zhoršuje výsledky léčby nádorů ve Spojeném království.

Vláda Spojeného království nedávno stanovila svůj cíl dosáhnout snížení úmrtnosti na zhoubné nádory o 20% v průběhu příští dekády. Tohoto výsledku má být dosaženo prevencí, časnou diagnostikou a lepší terapií. Léčebné výsledky ve Velké Británii jsou horší než léčebné výsledky v kontinentální Evropě nebo v Severní Americe¹. Jedním z důvodů těchto špatných výsledků je nedostatečné vybavení ozařovací technikou². Vládní cíl by mohl být dosažen vybudováním adekvátních radioterapeutických zařízení k poskytování klinicky osvědčené léčby.

Po chirurgické léčbě je radioterapie nejefektivnější kurativní modalitou v léčbě nádorů. Zhoubné nádory se vyvinou u 30-40% populace, minimálně polovina pacientů vyžaduje radioterapii v některém období průběhu své choroby. Z pacientů léčených radioterapií je přibližně 60% léčeno s kurativním záměrem, často v kombinaci s chirurgickou léčbou a cytotoxickou chemoterapií. Zvýšení efektivity v poskytování radioterapie má tedy významný vliv na procento vyléčených onkologických pacientů ve Spojeném království.

Vybudování adekvátní sítě radioterapeutických zařízení by mělo zlepšit výsledek protinádorové léčby třemi hlavními mechanismy.

Prvním mechanismem je zkrácení čekací doby na zahájení radioterapie. Někteří považují toto za nepodstatné, je ovšem k dispozici jednoznačný důkaz o opaku³. Zdržení léčby může mít za následek progresi onemocnění, která je spojena se zhoršeným přežitím⁴. Byl prokázán přímý vztah mezi zpožděním léčby a zhoršeným přežitím u karcinomu prsu⁵, podobný vztah mezi prodlením terapie a zhoršením lokální kontroly byl prokázán u dalších nádorů, včetně nádorů hlavy a krku⁶. Dvoutýdenní interval od převzetí do péče a zahájení kurativní radioterapie považuje Joint Council for Clinical Oncology za přiměřený⁷. V mnohých radioterapeutických centrech ve Spojeném království je typická čekací doba šest týdnů, přičemž tato doba je přímo závislá na úrovni vybavení ozařovací technikou.

Šest týdnů je přibližně zdvojovací čas pro většinu nádorů³ a existence dalšího čtyřtýdenního zpoždění od zahájení plánovacího procesu k prvnímu ozáření musí zhoršit výsledek, jelikož v ložisku je přítomno více nádorových buněk. Jestliže zdvojovací čas nádoru je šest týdnů, další čtyřtýdenní zpoždění způsobí zvýšení počtu nádorových buněk o 67%. V běžné klinické situaci, kdy pravděpodobnost vyléčení choroby je 50%, znamená takový vzestup počtu nádorových buněk snížení pravděpodobnosti vyléčení na 31%.

Druhým mechanismem, jak dosáhnout zlepšení výsledku protinádorové léčby je vyhnout se, respektivě kompenzovat přerušení v průběhu léčby. Celosvětově, včetně Spojeného království, ukončí radioterapii v předepsaném čase pouze třetina pacientů. U dvou třetin pacientů dojde k prodloužení celkového času léčby v důsledku přerušení⁷. Jsou k dispozici nenapadnutelné důkazy, že prodloužení celkového času léčby zhoršuje výsledek. Průměrná ztráta v pravděpodobnosti dosažení kontroly nádoru je 1.6% na den prodloužení léčby⁸. U karcinomu prsu byla popsána ztráta v lokální kontrole o 3% za každý čekací den mezi zevním ozářením a brachyterapeutickým boostem⁹. Audit v jednom centru ukázal, že pouze u 15% pacientů s karcinomem prsu, léčených radioterapií, jsou splněna striktní kritéria na dodržení celkového času léčby¹⁰. Chybějící ozařovací frakce mohou být kompenzovány léčbou dvakrát denně, ovšem toto vyžaduje další kapacitu na lineárním urychlovači. Alternativou je pokračovat v radioterapii přes sobotu a neděli, což nevyžaduje další ozařovací jednotky, ale nese s sebou zvýšené mzdové požadavky.

Třetím mechanismem, jak zvýšit léčebné výsledky u solidních nádorů, je zavedení nestandardních frakcionačních režimů, především takových, které aplikují více než jednu frakci denně. Hyperfrakcionace znamená zvýšení počtu frakcí při snížení dávky na frakci, typicky se aplikují dvě až tři frakce denně. Kontrolované randomizované studie prokázaly významné zlepšení léčebných výsledků při použití takových režimů. EORTC trial aplikující hyperfrakcionovanou radioterapii u nádorů oblasti hlavy a krku, znamenal 49% zlepšení v lokální kontrole (absolutně 19%) a 33% zlepšení v přežití (absolutně 10%)¹¹. Kontinuální hyperfrakcionovaná akcelerovaná radioterapie (CHART – zkrácení celkové ozařovací doby s hyperfrakcionací) v léčbě bronchogenního karcinomu znamenala 43% zlepšení dvouletého přežití (absolutně 9%). U spinocelulárního karcinomu bylo zaznamenáno 65% zlepšení dvouletého přežití (absolutně 13%)¹². Kontinuální hyperfrakcionovaná akcelerovaná radioterapie byla vyvinuta a její efektivita byla vyhodnocena ve Spojeném království, kde ovšem nemohla být zavedena do běžné klinické praxe vzhledem k nedostatku ozařovací techniky.

Naše kalkulace, založené na běžně dostupných laboratorních a klinických datech ukazují, že celkové relativní zlepšení ve vyléčení nádorů okolo 25% by mohlo být jednoduše dosaženo poskytováním adekvátní radioterapie. Nakoupení nových lineárních urychlovačů z nedávno vyhlášeného „New Opportunities Fund“ je vítáno a bude znamenat významnou pomoc. Nicméně, mnohé z nových přístrojů pouze vymění zastaralé a pouze podstatně menší část bude znamenat skutečné rozšíření ozařovacího parku. Dále není zajištěno financování nových zaměstnanců, nutných k provozu těchto nových ozařovacích jednotek (radioterapeutických laborantů, radiačních fyziků a onkologů). Je nutné strategicky vyhodnotit potřebu finančních zdrojů pro radioterapii, a to na bázi národního programu plánovaných investic. Ačkoliv je očekáván další terapeutický zisk ze zavedení nových radiačních technologií, jako je konformní radioterapie, týkají se výše popsaná opatření již existujících technologií. Základem všeho je ovšem adekvátní financování.

A.G. Burnet, R.J Benson a M.V. Williams

Department of Oncology, Box 193, Addenbroke´s Hospital, Cambridge CB2 2QQ

J.H. Peacock

Radiotherapy Research Unit, Institute for Cancer Research, Sutton, Surrey SM2 5NG

Doc. MUDr. Josef Kovařík
Radioterapeutická a onkologická klinika
FN Královské Vinohrady
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
Tel.: 6716 2815   E-mail: kovarik@fnkv.cz

Úvod.

Tento článek byl přeložen pouze proto, aby byly k dispozici podklady pro stratégy české onkologie [2]a abychom se poučili z chyb, ke kterým došlo v plánování léčebné péče v jiných zemích. Ovšem na rozdíl od Spojeného království, kde v posledních letech skutečně dochází k jistému zlepšení situace ve vybavení ozařovací technikou, nelze očekávat v České republice v následujících letech žádnou změnu. A to přesto, že současný stav radiační onkologie je naprosto alarmující.

Stav vybavení onkologických zařízení v ČR ozařovací technikou

Dle koncepce Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky, vycházející z doporučení IAEA a ESTRO a kalkulace incidence zhoubných nádorů, by mělo být v České republice 56 vysokoenergetických zářičů, nejlépe lineárních urychlovačů. Je přiložen přehled vybavení pracovišť ozařovací technikou - přístroje instalované před rokem 1990 a přístroje Chisobalt do přehledu nejsou zahrnuty z logistických důvodů (nelze je považovat za vhodné k aplikaci radikální radioterapie).

Realita je následující:

Z přehledu vyplývá, že v ČR je v současné době k dispozici 16 lineárních urychlovačů, z toho ovšem 3 přístroje jsou starší 10 let. Pouze 4 přístroje jsou vybaveny listovým kolimátorem pro konformní radioterapii (FN Královské Vinohrady, FN Motol, FN Hradec Králové a FN Olomouc). Zařízení pro IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou svazku) v ČR k dispozici není. [3]

Důvody neuspokojivého stavu.

Jak bylo uvedeno na začátku komentáře, přesto, že radiační onkologie je v ČR již dávno v kolapsu, nelze očekávat změnu z následujících 3 důvodů:

1.  Na rozdíl od Spojeného království není a nebude prováděn systematický audit terapeutických výsledků v onkologii, se kterým by byla seznámena široká veřejnost. Nedojde tedy k celospolečenské diskuzi o efektivitě vynakládání finančních prostředků na léčbu onkologických pacientů tak, jak k tomu došlo v Anglii v polovině devadesátých let. Ke změně v UK došlo až po zpolitizování tématu v souvislosti s vyhlášením závazků Labour Party k National Health Service.[4]

2. Organizace onkologické péče: V léčbě solidních nádorů jsou k dispozici dvě hlavní léčebné modality – chirurgie a radioterapie. Cytotoxická chemoterapie má na vyléčení pacientů marginální vliv. Přitom o strategii onkologické léčby často rozhodují specialisté, kteří nejsou vzdělaní v žádné z hlavních dvou terapeutických forem. Absence radioterapie je kompenzována lékařem bez radioterapeutického vzdělání preskripcí další chemoterapie, což je zcela neefektivní a velmi nákladný postup (Kovařík J., Zámečník J.: K návrhu koncepce oboru Klinická onkologie. Zdravotnické noviny, č. 2, ročník 50, str. 22-23, 2001). [5]

3. Hlavním důvodem nepříznivého stavu je celková atmosféra oboru a smíření se systémovou devastací. Autor si dovolí toto demonstrovat na situaci, jíž byl nedávno účastníkem. Při jistém jednání se jeden z významných úředníků VZP zmínil o pacientech, které přímo k němu odeslali lékaři, kterým nebylo revizním lékařem schváleno povolení na nákladný protinádorový lék. [6]. Je nutné si uvědomit, že kdyby takto jednali radiační onkologové (přičemž radioterapie je terapie neporovnatelně účinnější než výše zmíněný lék), bylo by ústředí VZP zaplaveno procesím stěžovatelů.

V diskuzích o vybavení pracovišť ozařovací technikou jsou obvykle zdůrazňovány vysoké náklady na provozování radioterapie. Je pravda, že pořizovací náklady na radioterapeutické zařízení jsou vysoké, je však nutno vzít v úvahu, že každý přístroj je funkční 8-10 let a jsou na něm vyléčeny řádově tisíce pacientů. V analýzách provedených našimi skandinávskými kolegy reprezentují náklady na radioterapii 6% celkových nákladů na léčbu onkologického pacienta (The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Acta Oncologica, Vol 35, Suppl. 6:71-199).

Co se týče výše uvedeného tvrzení o absenci radioterapie v průběhu léčby onkologických pacientů, je vycházeno z podkladů prim. Z. Chodounského (Návrh koncepce oboru radioterapie, Zpravodaj Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky 1/2000). Kalkuloval, že v ČR tvoří podíl radioterapie na léčbě zhoubných nádorů přibližně 30%. V USA a zemích EU je to minimálně 50% (Zpravodaj Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky 1/1998).

Závěr.

V současné době již nelze zcela spoléhat na setrvačnost systému. Je možné očekávat významné problémy na pracovištích v Ostravě-Porubě, Plzni a Českých Budějovicích, kde urychlovače dožívají (10 let a více). Ani to však není zcela jisté, jelikož např. v Jihlavě (budoucí krajské město, zajišťující péči pro rozsáhlou oblast), je zřejmá absence radioterapie po relativně dlouhé období a nic se neděje (podobná situace je v Liberci a Chomutově).

Položí-li si tedy příslušný úředník otázku: „Má smysl investovat finance do radioterapie, když se nic neděje při její absenci?“, odpovědí mu budiž závěr výše přeložené analýzy našich anglických kolegů. Adekvátně prováděná radioterapie zvýší počet vyléčených onkologických pacientů až o 25%. To se nemůže podařit žádným jiným způsobem.

Radiační onkologové nemají možnost nepříznivou situaci ovlivnit. Vzácná cytostatika jsou preskribována v kategorii „X“ (zvlášť účtovaný léčivý přípravek po předchozím souhlasu revizního lékaře), finančně tedy preskripce není limitována. Zato nákup ozařovací techniky je financován z rozpočtu nemocnic nebo formou účelových dotací MZ ČR. Je nutno podotknout, že pro rok 2001 měla poslanecká sněmovna rozdělit na kompenzaci dopadů „Atomového zákona“ 902 mil. Kč pro obory radiodiagnostika, radioterapie a nukleární medicína. Díky pozměňovacím návrhům poslanců zbyla z této sumy částka 92 mil. Kč, ze které byly na ozařovací techniku použity 4 mil. Kč (internet – stránky MZ ČR). Je tedy přirozené, že při absenci radioterapie indikuje ošetřující lékař cytotoxickou chemoterapii, protože nemá jinou volbu. Fakt, že tato jiná terapeutická modalita je podstatně méně účinná a ve svém konečném součtu podstatně nákladnější, zůstává anonymní.

Možnost, že by kvalitní ozařovací technika (lineární urychlovače) byla financována z rozpočtu jednotlivých nemocnic je iluzorní a vzhledem k ekonomické situaci většiny velkých nemocnic nelze v brzké budoucnosti očekávat významné zlepšení.[7]