.K NÁVRHU KONCEPCE OBORU KLINICKÁ ONKOLOGIE
Vzhledem k zásadním chybám v kalkulacích personálního a technického vybavení onkologických pracovišť je potřeba reagovat na pracovní návrh oboru klinická onkologie (viz. ZDN 36/2000), který by měl být kvalifikovaně oponován a uveden do souladu s pracovním návrhem oboru radiační onkologie. Realizace současného návrhu by v důsledku významně zhoršila péči o onkologicky nemocné.
Problematická je i současná preference oboru klinická onkologie, která není úměrná významu cytostatické chemoterapie v léčbě solidních nádorů.
POSTAVENÍ OBORU KLINICKÁ ONKOLOGIE V LÉČBÉ SOLIDNÍCH NÁDORÜ
Současná koncepce oboru klinická onkologie jednoznačně diskriminuje radiační onkologii jelikož reálně funguje jako náhrada "interní" onkologie (medical oncology). Na radioterapeutických a onkologických klinikách se přitom realizuje převážná část klinicko-onkologické práce (veškerá radioterapie. aplikace cytostatické chemoterapie, hormonální manipulace, podpůrná léčba a poléčebné sledování). Radiační onkologové jsou tedy klinickými onkology de facto i de iure. Je nutné změnit koncepci klinické onkologie tak, aby bylo zajištěno rovnocenné postavení všech terapeutických modalit, včetně přiměřeného rozdělování prostředků na léčbu onkologických nemocných. Důvody nynější preference klinické onkologie nad radiační onkologií jsou následující:
Ad A. Náklady spojené s aplikací radioterapie. jsou současným bodovým systémem podhodnoceny,. současně však existuje velmi volná preskripce vzácných cytostatik. Jsou výrazně zvýhodněny léky podávané ambulantně jako zvlášť účtovatelné léčebné prostředky nad léčbou aplikovanou v rámci finančních paušálů. To často vede k neopodstatněnému předepsání dražšího léku.
Farmaceutické firmy taktéž financují téměř veškerou účast lékařů na zahraničních kongresech a sympoziích. a to podle svých kritérií a zájmů, které mohou být v rozporu s požadavky na racionální léčbu a reálné možnosti resortu. Toto počínání firem je běžné na celém světě, a pokud je dodržena náležitá forma. nelze proti tomu mít námitky. Je-li však tato praxe dlouhodobě aplikována na úzkou skupinu specialistů, vede u nich bezpochyby k deformaci medicínského myšlení.
Preference určité terapeutické modality se pak stává standardem. Graf demonstruje (viz diskutovaný kometář) vztah mezi podílem jednotlivých terapeutických modalit na vyléčení pacienta se solidním nádorem a náklady na léčbu. Schéma č. l přesněji nastiňuje podíl jednotlivých terapeutických modalit na vyléčení pacienta se solidním nádorem.(zde neuvedeno)
Ad B. Obor radiační onkologie je základní obor léčebně-preventivní péče. jehož náplní tradičně bylo a je komplexní terapie solidních nádorů. Absolventi šestiletého postgraduálního studia (I.a lI. specializační atestace ) jsou kvalifikováni v léčbě zářením a v aplikaci cytostatické chemoterapie. Hlavní náplní II. specializační atestace v oboru radioterapie (radiační onkologie) je přitom stanovení strategie léčby pacienta se solidním nádorem nebo maligním lymfomem, zatímco hlavní náplní I. atestace tohoto oboru je taktika léčby.
V minulých letech bohužel u odborné veřejnosti došlo k posunu chápání tohoto základního oboru jako oboru, jehož úlohou je poskytování radioterapeutického servisu klinickým onkologům. Aktivita radiačních onkologů k dosažení změny tohoto trendu přitom byla a je minimální.
Ad C. Na vytvoření současného nerovného vztahu mezi jednotlivými terapeutickými modalitami se významně podílí zavedení matoucího pojmu klinická onkologie. Ze schématu č. 2 vyplývá, že veškerá onkologie, která není experimentální, je onkologie klinická. Jde tedy o velmi široký pojem zahrnující v sobě mimo jiné diagnostiku ui léčbu zhoubných nádorů. V tomto smyslu jsou klinickými onkology všichni odborníci zabývající se diagnostikou a terapií malignit.
V reálných podmínkách jsou však kliničtí onkologové chemoterapeuti, tedy odborníky se specializovanými atestacemi I. stupně z různých oborů, kteří jsou po třech letech nástavbového postgraduálního studia a vykonání sopecializční zkoušky oprávněni aplikovat cytostatickou chemoterapii. Vzhledem k úzkému klinickému pohledu je pak praktickým důsledkem preference jedné terapeutické modality. Například v současné době může třeba odborník v ORL (ušní, krční) s atestací z klinické onkologie předepisovat cytostatika pro léčbu ovariálních karcinomů (gynekologie) a též je léčit!
Ad D. Striktní požadavky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost na zabezpečení podmínek radiační ochrany dovedené až k nutnosti aplikovat ISO 9000-2000 (programy zabezpečování jakosti) představují obrovskou organizační a finanční zátěž Tyto aspekty zatím nejsou zohledněny a významně znevýhodňují radiační onkologii oproti všem ostatním medickým oborům.
KONKRÉTNÍ KRITIKA NÁVRHU KONCEPCE
Zásadní změna návrhu koncepce je nutná ve třech oblastech:
I. personální vybavení pracovišť
II. Vy'bavení pracovišť ozařovací technikou,
III. postgraduální vzdělávání
Ad I. Autor předpokládá celkový poměr počtu chemoterapeutů a radiačních onkologů 135 : 79. Minimální počet radiačních onkologů odpovídá návrhu koncepce oboru radiační onkologie. Je však zřejmé, že navrhované počty chemoterapeutů jsou vysoce nadsazené a neodpovídají reálným potřebám. Tato diskrepance je především patrná u zařízení typu I. a II.A.
Ad II. Autor předpokládá. že v ČR by minimální požadavky na vy'bavení pracovišť ozařovací technikou reprezentovaly' 12 lineárních urychlovačů,. 25 kobaltových ozařovačů (event. 17 kobaltových ozařovačů a 8 terapeutických RTG ozařovačů, bude-li akceptována možnost na pracovištích typu II.B instalovat místo kobaltových ozařovačů tyto přístroje).
Ve vyspělých zemích je považováno za standard 5 vysoko-energetických ozařovačů na milión obyvatel (v USA je toto číslo výrazně vyšší - 8,2 ozařovače na milión obyvatel). Návrh koncepce radiační onkologie, vypracovaný Společností radiační onkologie. biologie a fyziky v dubnu 1998, doporučuje vy'bavit pracoviště v ČR celkem56 vysoko-energetickými zdroji pro tele-terapii (z tuho minimálně 17 velkými lineárními urychlovači s elektronovým svazkem) 13 malými lineárními urychlovači a 26 kobaltovými ozařovači). Požadavek 56 vysoko-energetických zdrojů je nutné považovat za minimální , a podmíněný dokonalou organizací práce. Při analýze potřeb brachy-terapeutických zařízení doporučila příslušná odborná společnost celkem 14 brachy-terapeutických jednotek, což odpovídá současnému trendu koncentrace této terapeutické modality do velkých center tak. aby byla prováděna vysoce erudovanými specialisty.
Úvaha autora návrhu vybavitpracoviště typu II.A after-loadingovou brachyterapií bez specifického požadavku na lineární urychlovač prozrazuje jeho hlubokou neznalost problematiky (minimální požadavek 12 lineárních urychlovačů spojených s minimálním požadavkem I7 after-loadingových přístrojů).
Obor radiační onkologie je základním medicínským oborem a koncepce vybavení pracovišť personálem nebo ozařovací technikou náleží tomuto ohoru. což je v souladu s evropským trendem. Musí být respektováno doporučení European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) jak na postgraduální výchovu. tak na vybavení pracovišť. V žádném případě nepřísluší oboru klinická onkologie zasahovat do tohoto procesu.
Ad III. Pouhá atestace z klinické onkologie nemůže být kvalifikačním předpokladem pro vedoucí funkce, jak je uvedeno v návrhu. Např. gynekolog s nástavbovou atestací z klinické onkologie by tak ve funkci ve vedoucího onkologického centra měl rozhodovat o strategii terapie např. plicních nádorů či karcinomů ORL oblasti.
Návrh náplně a systému postgraduálního vzdělávání v oboru klinická onkologie je nejasný a vyjadřuje nejasné pochopení tohoto oboru v terapii solidních nádorů. Příkladem je zavedení pojmu „funkční specializace v oboru onkologie" s kvalifikací např. „chirurg s funkční specializací v onkologii" či "radioterapeut s funkční specializací v oboru". Kompetence těchto specialistů je popsána následovně:“Funkce ordináře pro onkologii v příslušném oboru. Neopravňuje je k aplikaci protinádorové chemoterapie." Podle návrhu by tedy měl existovat radiační onkolog s nástavbovou atestací z klinické onkologie ve funkci ordináře pro onkologii v oboru radiační onkologie bez oprávnění k aplikaci protinádorové chemoterapie. V návrhu jsou i mnohé další nejasnosti.
5 NÁVRH NA ŔEŠENÍ SITUACE
Je třeba vypracovat a postupně uvést v život koncepci chemoterapie (Medical Oncology) a neskrývat ji za obor klinická onkologie. V rámci oboru chemoterapie pak řešit otázky odpovídající této terapeutické modalitě. Chemoterapie se tak dostane na úroveňi ostatních terapeutických modalit - nebude jim ani nadřízena, ani podřízena.
Pokusy vychovat "super-onkologa“, tedy odborníka schopného poskytovat specifickou onkologickou léčbu v plné šíři (chirurgicky odstranit nádor, ozářit příslušné regio, aplikovat cytostatickou a hormonální léčbu a pak pacienta po-léčbně sledovat) jsou nereálné. Východiskem je pouze týmová práce (combine clinics), kdy se pravidelně schází specialisté příslušných odborností a stanoví strategii léčby u pacienta se zhoubným nádorem určité lokalizace (především neuro-onkologické, ORL-onkologické, pneumo-onkologické, GIT-onkologické, urologicko-onkologické, mammární, dermatologicko-onkologické a další týmy). Týmy musejí fungovat v plném rozsahu na pracovištích I. typu ( 12 pracovišť poskytujících komplexní onkologickou péči), na pracovištích typu II.A (5 pracovišť poskytujících kurativní léčbu) a v omezené míře na pracovištích typu II.B (pravděpodobně osm pracovišť poskytujících paliativní léčbu). Ekvivalentem týmového rozhodování může být dodržování léčebných protokolů (standardů) přijatých na příslušných pracovištích (strategické protokoly jsou interdisciplinární, protokoly o taktice a po-léčebném sledování přísluší oboru, který provádí léčbu).
ZÁVĚR
Eventuální schválení koncepce oboru klinická onkologie bez zásadních úprav bude mít dva důsledky - terapie pacientů se solidními nádory v ĆR
Doc. MUDr. Josef Kovařík, přednosta Radioterapeutické a onkologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady,
doc. MUDr. Jiří Zámečník, CSc., vedoucí Katedry radioterapie institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů v Praze,
Cesta do pekel ruku v ruce s lékovou politikou v přímé souvislosti s onkologií.